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胃部损伤
【概述】
   胃属于腹部的空腔器管。一般而言,腹部脏器,特别如胃肠招致针刺损伤的机会要少一些。这是由于腹壁肌层较厚,有皮下脂肪、腹肌等。而胃肠等肌性器官本身又有一定收缩能力,当纤细的毫针刺入腹腔时。脏器受到刺激后,会主动收缩,通过蠕动而退让,加之表面光滑,不易刺中,即使较小的刺伤,也可因肌肉收缩而弥合,从而为表现出临床症状。
    但是,针刺不当也可以引起胃部的严重损伤,甚至导致胃穿孔性腹膜炎。所以,决不可盲目地根据古人“腹如井”的说法,一味深刺,以免造成不良后果。国内关于针刺意外损伤及胃的首次报道见于上世纪五十年代初,当时的南京华东军区医院外科,从1949年6月至1950年10月间,共收治40例腹部穿刺伤的病例,其中因针刺造成损伤的有4例[1]。之后,临床上陆续有一些报道。这些病例,多为外科手术所证实。如有2例腹痛患者,均经针刺腹部穴位(穴名不详)后病情加重求诊。结果发现,其中有1例因针刺不慎导致胄穿孔性腹膜炎,手术时发现胃有4处穿孔;另1例幽门梗阻性腹膜炎,手术时见有渗出、充血、水肿,前壁与大网膜粘连、幽门梗阻等,认为均与针刺伤有关[2]
    值得一提的是,临床上尚有报道针刺导致间接胃穿孔。这种上往往发生在胃部有溃疡等病变的患者,属于间接针灸意外事故。尽管有关报道不多,确切原因也不很清楚,但应引起重视。


【损伤原因】
 
    一、穴位原因:鉴于每个人胃的形状和位置不尽相同,在不同的生理或病理状态下,如饱食或胃下垂时,有较大的变化,所以,其体表的投影难以固定。
较易导致损伤的穴位:上脘、中脘、建里、下脘;左侧的承满、梁门、关门等。
如中脘穴,可由于从肌肉深层经腹白线入腹膜腔,正对胃小弯中部。
另外,足三里穴针刺不当可引起间接性损伤。
    二、病理原因:当胃扩张时,胃和十二指肠体积显著增大,胃壁变薄,内压增高,此时针刺腹部穴位,操作不当就有发生胃穿孔、破裂的危险。在慢性胃炎、溃疡或肿瘤的情况下,由于组织结构发生病理变化,针刺亦易造成损伤。同时,也能引起间接损伤。
    三、操作原因:
   (一)、针体过粗,刺之过深:临床所见,用芒针(一种特制的长针)治疗肠胃病时,发生刺伤胃的事故较多,往往不仅伤及胃的浆膜层、肌层,且可贯穿整个胃壁。
   (二)、手法过重,大幅度的提插捻转,常常使损伤加重,穿孔部增大及多处穿孔。有一例针刺导致的胃穿孔性腹膜炎,术中发现胃部竟有四处针孔。


【临床表现】
 
    因针刺损伤程度和原有病变情况的不同,可分轻重二症。
    一、轻症:一般为针刺损伤轻、穿孔小,而胃本身无器质性病变者。由于胃粘膜较厚且可移动,粘膜能自穿孔处突出,堵住孔口,使胃部内容物不能流入腹腔,即使感染也容易局限化。故在穿孔小,尤其在空腹情况下,腹膜刺激征和全身证状多不明显,仅出现腹部疼痛不适,局部有压痛、恶心、纳差等轻症。
   
    二、重症:胃裂口较大,特别在胃扩张或饱食时损伤,胃内容物大量流出,引起强烈的腹膜刺激症状。加之胃部的血运较为丰富,穿孔时往往伴有出血。包括:剧烈的腹痛、呕吐,呕吐物含血液,腹部压痛明显,腹肌强直(尤以上腹部显著),肠蠕动音消失,肝浊音界消失。严重者,易发生休克。X线检查:膈肌下可积气。实验检查:白细胞计数升高(15,000~20,000/mm3)。


【预防方法】
    一、掌握针刺深度:在胃部投影区的穴位针刺时,要掌握好针刺的深度,首先须体会不同肌肉层次的手感和反应。以胃区任脉线上穴位为例,局部解剖结构为:皮肤,皮下,腹浅筋膜,腹白线(此层主要在任脉线上,组织比较致密,血管神经分布很少),腹横筋膜,腹膜外脂肪层(脐以上此层不甚显著)和腹膜壁层。针刺深度应限制在腹膜壁层以上的各组织之中,此时即使未出现针感或针感不强,也只应在腹壁各层间缓慢提插捻转,或停针候气后,再行操作。根据我们体会,腹部针感特点是:当针尖入肌层后,即有沉重之感,略加操作,便现酸胀,如深刺至腹膜壁层,患者即感疼痛,呈向外放射样刺痛。医者手感,如针尖触及一坚韧之膜,不宜再深刺,可轻轻作小幅度提插,略略将针退出0.1寸左右。
    二、选择适当针具:在应用普通毫针能奏效的疾病,尽量不要选用芒针或粗针,特别是芒针,针身细而长,如果技术不熟悉,或者病人移动体位,不仅易刺伤胃,且容易发生弯针、滞针以至折针。临床上以28号2寸毫针为宜,过细则不易刺入。
    三、保持一定体位:针刺腹部腧穴,以取仰卧位较好, 不仅患者能放松腹肌,保持体位,医者亦便于施针,体会针刺深度和感应,正如《针灸大成》所云:“凡针腹上穴,令患人仰卧,使五脏垂直,以免刺患”。
    四、谨慎选穴操作:在饮食后(尤其是饱餐后)或急性胃扩张等情况下,尽量少选或不选腹部穴位,对必须选择的穴位,应严格遵守操作常规。在治疗胃溃疡、胃炎等疾病时,腹部穴的针刺手法不可过猛。


【处理方法】
 
    损伤轻,穿孔小,全身情况良好者,可令其卧床休息,注意饮食,必要时针刺足三里、上巨虚等穴,或内服舒肝理气、清热解毒的中药。如因穿孔渗出少量内容物,引起局限性感染者,则根据证候情况,采取禁食、胃肠减压、输液,并据感染程度给予抗菌素。
    穿孔大,内容物渗出多,症状明显及全身情况差者,应及早转外科进行手术治疗。包括探查腹腔,对损伤的血管进行结扎和缝合裂口及其他措施等。


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